為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《寧夏實施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉辦法》，現(xiàn)就建立健全我區(qū)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管提出如下意見。

一、總體要求

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實黨的二十大精神，深入學(xué)習(xí)自治區(qū)第十三次黨代會精神，扎實推進依法行政，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，全面落實各方監(jiān)管責任，加強基金監(jiān)管能力建設(shè)，綜合利用飛行檢查、專項整治、智能監(jiān)管等多種監(jiān)管方式，不斷完善長效監(jiān)管機制，加快構(gòu)建權(quán)責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、壓實各方職責

（一）壓實各級醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任。

1.加強定點協(xié)議履約責任管理。各級醫(yī)保行政部門負責醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職行為的監(jiān)督，促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范。加強對簽訂和履行醫(yī)保協(xié)議等情況的監(jiān)督，經(jīng)查實定點醫(yī)藥機構(gòu)存在嚴重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，或違法違規(guī)造成醫(yī)?；鹬卮髶p失、社會影響嚴重的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴肅查處。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

2.加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理。各級醫(yī)保行政部門要強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費用、以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面的監(jiān)督。構(gòu)建醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)分層網(wǎng)格化監(jiān)管格局。自治區(qū)醫(yī)保行政部門負責監(jiān)督指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作；地市級醫(yī)保行政部門負責落實、監(jiān)督指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作；縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門要落實好本地區(qū)常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（二）壓實各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任。

1.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險等管理制度，加強組織機構(gòu)建設(shè)、經(jīng)辦業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)、信息系統(tǒng)使用、內(nèi)部控制檢查等環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)督管理。地市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)設(shè)置內(nèi)控崗位，配置專職工作人員。各級醫(yī)保行政部門對所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控監(jiān)督檢查原則上每年不少于1次。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

2.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用審查管理。在定點醫(yī)藥機構(gòu)資格評估過程中，堅持嚴格審核把關(guān)，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、財務(wù)等制度符合醫(yī)保協(xié)議管理要求。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要提高日常審核能力，通過智能審核、專家抽審等方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷進行審核，經(jīng)審核確認后由醫(yī)?；鸺皶r予以結(jié)算支付。對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，參保人員享受醫(yī)保待遇等情況實施核查。對應(yīng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索，及時移交處理。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（三）壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任。

1.加強定點醫(yī)藥機構(gòu)自律管理責任。定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立健全醫(yī)保、財務(wù)、價格、統(tǒng)計、內(nèi)部審計、醫(yī)療和藥耗質(zhì)量安全、藥品耗材供銷存等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置醫(yī)保管理部門并配備專兼職人員。開展醫(yī)?；鹫叻ㄒ?guī)培訓(xùn)及違規(guī)案例分析，建立醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為自查自糾工作機制，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并主動退還違規(guī)基金。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在臨床、檢驗、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負責本科室醫(yī)保政策宣傳和基金規(guī)范使用對接。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

2.加強定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范管理責任。定點醫(yī)藥機構(gòu)要加強醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)置，遵守信息安全相關(guān)規(guī)定，全面、準確、及時上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作，定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要強化醫(yī)?；鸷侠硪?guī)范使用主體責任。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機構(gòu)要落實內(nèi)部管理責任，加強醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鹗褂霉芾怼＃ㄘ熑螁挝唬鹤灾螀^(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（四）加強行業(yè)部門主管責任。自治區(qū)衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管廳、審計廳、藥監(jiān)局等醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議成員單位要按照職責分工，加強信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制，落實相關(guān)監(jiān)管責任。聚焦過度診療、重復(fù)和超標準及分解收費、冒名就醫(yī)、串換藥品耗材、非法收購和銷售利用醫(yī)保騙保購買的藥品耗材、推諉病人、低分高套等違規(guī)行為，持續(xù)加強綜合監(jiān)管，強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育，確保醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員嚴格按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。強化醫(yī)療質(zhì)量控制管理和公立醫(yī)院績效考核，完善醫(yī)療質(zhì)量指標、臨床路徑應(yīng)用、臨床合理用藥和重點監(jiān)控藥品臨床使用情況等監(jiān)管機制。加強醫(yī)藥服務(wù)價格監(jiān)督檢查，治理亂收費現(xiàn)象，切實維護消費者權(quán)益。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、司法廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管廳、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

(五）加強地方政府屬地監(jiān)管責任。各市、縣（區(qū)）人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作負領(lǐng)導(dǎo)責任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；疬\行風(fēng)險、安全隱患、基金監(jiān)管經(jīng)費保障等重大問題。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理機制和執(zhí)法體制，加強監(jiān)管能力建設(shè)，配強執(zhí)法力量，保障執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，提高執(zhí)法效能。積極推進跨部門綜合監(jiān)管，及時協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問題，為醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。（責任單位：各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

三、開展常態(tài)化監(jiān)管

（一）加快飛行檢查常態(tài)化。自治區(qū)建立健全部門聯(lián)合檢查機制，完善飛行檢查管理辦法，細化操作規(guī)程和工作方案，制定年度醫(yī)保基金飛行檢查計劃，公開飛行檢查方案。各級醫(yī)保部門按照職責分工，嚴格做好飛行檢查后續(xù)核查、處理、處罰、整改、典型案例曝光、案件移送等工作，及時向地方政府、上級部門報送查處結(jié)果。建立醫(yī)?；痫w行檢查年度公告制度，強化飛行檢查震懾與帶動引領(lǐng)作用，廣泛提升社會公眾關(guān)注度。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管廳、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（二）加快專項整治常態(tài)化。強化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強醫(yī)保、檢察院、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，實施聚焦重點領(lǐng)域、重點?？?、重點機構(gòu)、重點行為的常態(tài)化專項整治計劃，建立監(jiān)管標準體系，推動工作成果轉(zhuǎn)化為管用高效的查辦經(jīng)驗，系統(tǒng)治理醫(yī)?；疬\行安全風(fēng)險。加強部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，聯(lián)合公安等部門著力推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點和應(yīng)用，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為。強化案件線索通報，完善行刑銜接、行紀銜接機制，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制。要循因施策，實施源頭治理，建立健全醫(yī)藥服務(wù)價格、醫(yī)保支付政策相關(guān)機制，促進醫(yī)保基金良性穩(wěn)健運行。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)人民檢察院、公安廳、司法廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（三）加快日常監(jiān)管常態(tài)化。貫徹落實全國明確統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查工作指南等，細化監(jiān)督檢查工作規(guī)范、標準和要求，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。各級醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)?；鸢踩\行監(jiān)管分析制度，合理制定并嚴格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，統(tǒng)籌本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)日常審核工作安排，避免重復(fù)檢查、過度檢查。建立規(guī)范的醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)費用初審、復(fù)審兩級審核制度，充分依托大數(shù)據(jù)分析等手段，確保初審全覆蓋和隨機抽查復(fù)審不低于5%。統(tǒng)籌簽訂醫(yī)保協(xié)議，探索實施權(quán)利與責任共擔一體化監(jiān)管，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室、藥品零售連鎖總部對門店的監(jiān)管責任。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（四）加快智能監(jiān)控常態(tài)化。加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨閷崟r動態(tài)監(jiān)管，落實事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變。建立自治區(qū)行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺，開展藥店場景監(jiān)控和醫(yī)療機構(gòu)門診、住院身份核驗監(jiān)控試點，對重點人群、關(guān)鍵場所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實時監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。加快自治區(qū)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。實施銀川市國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測試點項目，加快推進大數(shù)據(jù)反詐等技術(shù)在我區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，提高精準監(jiān)管處置力度。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)人民檢察院、公安廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（五）加快社會監(jiān)督常態(tài)化。進一步完善舉報投訴處理制度，暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴格核查處理，加強隱私保護，保障舉報人信息安全。落實舉報獎勵制度，舉報獎勵經(jīng)費由市、縣（區(qū)）同級財政予以保障，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金。持續(xù)開展典型案例曝光，健全社會監(jiān)督員、內(nèi)部舉報人制度，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動。探索分層分級開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r向社會公示制度，鼓勵社會監(jiān)督。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

四、健全完善制度機制

（一）持續(xù)完善監(jiān)管制度機制。組建自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家?guī)旌蛨?zhí)法人才庫，統(tǒng)籌使用全區(qū)監(jiān)管力量，完善以上查下、區(qū)域間交叉檢查工作機制，建立抽查復(fù)查、倒查追責工作制度，壓實監(jiān)管責任。堅持問題導(dǎo)向，建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度，定期整理發(fā)布典型性、頑固性、苗頭性問題，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。完善監(jiān)管處理機制，嚴格落實行政處罰裁量基準，積極推行行政執(zhí)法審慎包容監(jiān)管，對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處。探索建立健全考核評價體系和有效的激勵約束監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（二）持續(xù)完善部門間協(xié)同監(jiān)管機制。完善部門信息共享機制，探索建立部門信息共享平臺，實時共享信息數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)比對分析，動態(tài)監(jiān)測預(yù)警造假欺詐、重復(fù)套騙醫(yī)?；鸬葐栴}。檢察機關(guān)運用大數(shù)據(jù)開展法律監(jiān)督，通過行政和刑事數(shù)據(jù)分析，及時高效挖掘欺詐騙保違法犯罪線索。完善部門協(xié)同工作機制，推進重要線索、重大行動、重大案件協(xié)同查辦，實現(xiàn)線索互移、標準互認、結(jié)果互通。強化行刑銜接，進一步完善行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接；強化行紀銜接，對涉嫌違紀的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關(guān)；強化醫(yī)保和衛(wèi)健聯(lián)動，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，強化震懾效應(yīng)。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)人民檢察院、公安廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（三）建立健全信用管理制度。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、服務(wù)醫(yī)師、參保人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，強化信用等級評價結(jié)果與預(yù)算總額、監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，激發(fā)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范管理內(nèi)生動力。加強自治區(qū)信用信息共享平臺與國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（寧夏）數(shù)據(jù)共享，強化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門聯(lián)合激勵和懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、財政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（四）建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制。完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機制，就醫(yī)地牽頭探索建立異地就醫(yī)結(jié)算費用監(jiān)管機制，強化協(xié)同推進、區(qū)域聯(lián)動。建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵約束機制，將異地就醫(yī)監(jiān)管情況納入綜合評價和績效考評指標體系，考評結(jié)果與能力提升資金分配等掛鉤。將本地接收的住院、門診統(tǒng)籌、門診慢特病等跨省直接結(jié)算相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榧{入監(jiān)管重點，探索建立跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理、異地就醫(yī)追回資金返還等機制，防范異地就醫(yī)欺詐風(fēng)險。（自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（五）建立健全重大事項處置機制。完善醫(yī)保基金監(jiān)管信息報送制度，強化預(yù)警監(jiān)測和研判，健全處置應(yīng)對規(guī)程。有針對性地組織業(yè)務(wù)骨干開展培訓(xùn)，提升各級醫(yī)保部門應(yīng)對處置重大事項能力。對各級醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴重問題或存在重大風(fēng)險隱患的，自治區(qū)醫(yī)保局可采取約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)保行政部門及定點醫(yī)藥機構(gòu)等嚴格履行相關(guān)責任并抓好整改落實。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

五、強化保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)?？h級以上人民政府要加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作列入重要議程，壓實監(jiān)管主體責任。加強醫(yī)?；痖L期收支平衡管理，不得隨意擴大醫(yī)保基金支付范圍，嚴禁擠占挪用醫(yī)保基金?？h級以上人民政府要加強基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系，持續(xù)加大對騙保套保等違法違規(guī)行為的打擊力度。

（二）提升監(jiān)管能力?？h級以上人民政府要綜合考慮地方醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量及服務(wù)對象等因素，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管崗位設(shè)置需求與一事雙崗雙審要求，保障基金監(jiān)管必要的人力配備。加大財政資金投入保障力度，保障執(zhí)法經(jīng)費、執(zhí)法用車以及依法履職所需業(yè)務(wù)用房。探索建立醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)技術(shù)職稱序列與人員綜合考核、崗位晉升相關(guān)制度。加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊伍，不斷提升醫(yī)保法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。

（三）強化責任追究?？h級以上人民政府要把醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作納入年度督查考核，并與激勵懲戒事項掛鉤。各級醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，定期通報基金監(jiān)管工作進展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工作，釋放監(jiān)管工作壓力，激勵監(jiān)管隊伍輕裝上陣、擔當作為。

（四）加強宣傳教育。各地、各部門要加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣傳解讀。持續(xù)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，常態(tài)化開展維護醫(yī)?；鸢踩麄鹘逃?，提高社會各界對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度，增強群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。